八德霄裡水綠文化生活網絡營造

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1.  http://smail.au.edu.tw/~am961622/file.doc

下載後,填好資料寄到monkeyanna@gmail.com 或是

傳真至 (03)265-6299

注意事項：髒衣服一件,水彩用具-在第一天時使用

腳踏車為第二天時使用 

報  名  表        報名日期：     月      日 

J學生姓名：                           

  男 □ 女 □ / 身分證字號：                 / 生日:     年     月     日

  就讀學校：            年級：      年級 (以暑假前年級為準，將升二年級，請填一年級)

J學生姓名：                           

  男 □ 女 □ / 身分證字號：                 / 生日:     年     月     日

  就讀學校：            年級：      年級 (以暑假前年級為準，將升三年級，請填二年級)

★家長是否陪同參加活動   □ 是 □ 否

J家長姓名：                 / 與學生關係：         電話：                 

  男 □ 女 □ / 身分證字號：                    / 生日:     年     月     日

J家長姓名：                 / 與學生關係：         電話：                 

  男 □ 女 □ / 身分證字號：                    / 生日:     年     月     日

地址：                                          (將以郵寄方式提醒活動事項)

電話：                   / 傳真：                

（生日及身分證字號為辦理保險用，請務必填寫，謝謝）

★緊急聯絡人 姓名：                / 手機：                 / 與學生關係：          

家 長 同 意 書

    茲同意子弟                    參加「水水霄裡夏令營」，同意遵守該活動之相關規定，在活動中若有任何病痛可由營隊工作人員送醫診治。

               家長或監護人簽名：                          日期：